Fleming Financial Services

Expert tax preparation and financial help for individuals and businesses

2016 Tax Information Worksheet

AFFORDABLE CARE ACT INFORMATION

Bring Forms 1095-A, B, C, Marketplace Exemption Certificate

If Forms not received, Health Coverage Information

Source       Who's Covered           Source         Who's Covered


________    _________________    ________    _________________


________    _________________    ________    _________________


________    _________________    ________    _________________


INCOME INFORMATION - W-2 and 1099

Source                Income      Fed Tax                           State Tax


________    _________________    ________    _________________


________    _________________    ________    _________________


________    _________________    ________    _________________



TOTAL           _________________    ________    _________________


      Bank Interest            Amount                     Investment Income       Amount


________    _________________                ________    _________________


________    _________________                ________    _________________


________    _________________                ________    _________________



          TOTAL         _________________                 TOTAL        _________________



DEDUCTION INFORMATION


      Dependents               Birthdate                Mortgage/HE Interest Paid      Amount


_______________   _______________           _______________     _______________


_______________   _______________            _______________    _______________

 

TOTAL     _____________    


       College Costs            Amount                         Union Dues                Amount


_______________   _______________           _______________     _______________


_______________   _______________           _______________     _______________


TOTAL     _____________                                  TOTAL     _____________   



              Donations               Amount                                   Notes


       _________________      ______                         _________________


       _________________      ______                         _________________


       _________________      ______                         _________________


       _________________      ______                         _________________


       _________________      ______                         _________________


       _________________      ______                         _________________


                            TOTAL       ______


Property Taxes Paid


_________________   _________________   _________________ ________________


_________________   _________________   _________________ ________________



                   TOTAL      _________________ _________________ ________________




License Plate Fees                                               State Tax Refund for 2015


_________________ _________________           _________________


_________________ _________________           Teacher Out of Pocket Expense Total


_________________ _________________           ________________


_________________ _________________           Tax Preparer's Fee                                                        

                                                                        ________________

TOTAL                       _________________

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